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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
Bestellt am (*) / erhalten am (*):
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Anschrift des/der Verbraucher(s):
Unterschrift des/der Verbraucher(s):(nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum:
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